ALLEGATO A - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Comune di Ponte Buggianese
Area 4 Lavori Pubblici, Patrimonio e Ambiente
Ufficio Sport
comune.pontebuggianese@postacert.toscana.it
sport@comune.ponte-buggianese.pt.it 

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L'INDIVIDUAZIONE DEGLI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L'AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELLA GESTIONE DEL CICLODROMO COMUNALE “A. MARTINI” – IMPIANTO SPORTIVO A RILEVANZA ECONOMICA

Il/La sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a _____________________ il __/__/____ Codice Fiscale _____________________________ residente in ___________________________________________via_________________________________________ n. ________ in qualità di:
☐ Legale rappresentante
☐ Procuratore
☐ Altro ________________________________________________
dell'operatore economico:
Denominazione ____________________________________________ Forma giuridica_________________ Codice fiscale _____________________ Partita IVA _____________________ Sede legale ______________________________________ PEC __________________________________________
Telefono _____________________________________

CHIEDE

di essere ammesso alla manifestazione di interesse per l'affidamento in concessione della gestione del Ciclodromo Comunale “A. Martini”.

A tal fine dichiara:
☐ di aver preso visione dell'Avviso pubblico e di accettarne integralmente il contenuto;
☐ di essere interessato a partecipare alla successiva procedura negoziata;
☐ di impegnarsi, in caso di invito, a presentare offerta nei termini stabiliti;
☐ di autorizzare il Comune all'utilizzo dell'indirizzo PEC sopra indicato per tutte le comunicazioni.
DICHIARA INOLTRE

di partecipare:
☐ come operatore economico singolo;
☐ quale mandatario di costituendo RTI;
☐ quale mandante di costituendo RTI;
☐ quale consorzio;
☐ altro __________________________________________.

Allega:
•	copia documento di identità del sottoscrittore (se non firma digitalmente);
•	eventuale procura;
•	Allegato B debitamente compilato;
•	ogni altro documento ritenuto utile.

Luogo e data ______________________

Firma digitale del legale rappresentante
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