ALLEGATO B - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000. DICHIARAZIONE INTEGRATIVA AL DGUE AI SENSI DEGLI ARTT. 94, 95, 96, 97 E 98 DEL D.LGS. 36/2023

Comune di Ponte Buggianese
Area 4 Lavori Pubblici, Patrimonio e Ambiente
Ufficio Sport
comune.pontebuggianese@postacert.toscana.it
sport@comune.ponte-buggianese.pt.it 

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L'INDIVIDUAZIONE DEGLI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L'AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DELLA GESTIONE DEL CICLODROMO COMUNALE “A. MARTINI” – IMPIANTO SPORTIVO A RILEVANZA ECONOMICA

Il/La sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a _____________________ il __/__/____ Codice Fiscale _____________________________ residente in ___________________________________________via_________________________________________ n. ________ in qualità di:
☐ Legale rappresentante
☐ Procuratore
☐ Altro ________________________________________________
dell'operatore economico:
Denominazione ____________________________________________ Forma giuridica_________________ Codice fiscale _____________________ Partita IVA _____________________ Sede legale ______________________________________ PEC __________________________________________
Telefono _____________________________________
consapevole delle responsabilità penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000,

DICHIARA

1. Informazioni generali sull'operatore economico
☐ che l'operatore economico è regolarmente costituito secondo la normativa vigente;
☐ che i dati identificativi dell'operatore economico sopra riportati corrispondono al vero;
☐ che il soggetto sottoscrittore è legittimato alla presentazione della presente dichiarazione e alla partecipazione alla procedura.

2. Cause di esclusione automatica – art. 94 del D. Lgs. 36/2023
Dichiara:
☐ che nei confronti dell'operatore economico e dei soggetti di cui all'art. 94 del D. Lgs. 36/2023 non sussistono cause di esclusione automatica previste dalla medesima disposizione normativa;
☐ che non sono state pronunciate sentenze definitive di condanna o emessi provvedimenti equivalenti per i reati previsti dall'art. 94 del D. Lgs. 36/2023 nei confronti dei soggetti rilevanti ai sensi della normativa vigente;
☐ che non sussistono cause di decadenza, sospensione o divieto previste dall'art. 67 del D. Lgs. 159/2011 o tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all'art. 84, comma 4, del medesimo decreto.

3. Cause di esclusione non automatica – art. 95 del D. Lgs. 36/2023
Dichiara:
☐ che non sussistono gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro;
☐ che non sussistono violazioni gravi degli obblighi relativi al pagamento di imposte, tasse o contributi previdenziali, secondo quanto previsto dalla normativa vigente;
☐ che non sussistono gravi illeciti professionali tali da rendere dubbia l'affidabilità dell'operatore economico;
☐ che non sono state fornite informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni della stazione appaltante.

4. Applicazione delle misure di self-cleaning – art. 96 del D. Lgs. 36/2023
Dichiara:
☐ che non ricorrono situazioni per le quali siano necessarie misure di self-cleaning;
oppure
☐ che, in relazione a precedenti situazioni rilevanti ai sensi degli artt. 94 e 95 del D. Lgs. 36/2023, sono state adottate misure idonee a dimostrare l'affidabilità dell'operatore economico.
Descrizione delle misure adottate: ___________________________________________________________

5. Requisiti di idoneità professionale
Dichiara:
☐ di essere iscritto al Registro delle Imprese della Camera di Commercio competente per territorio:
CCIAA di _______________________________
Numero iscrizione _______________________
Data iscrizione _________________________
Attività esercitata: _______________________________________

oppure
☐ di essere iscritto al Registro Nazionale delle Attività Sportive Dilettantistiche (RASD):
Numero iscrizione _______________________
Data iscrizione _________________________

oppure
☐ di appartenere alla seguente Federazione Sportiva Nazionale / Disciplina Sportiva Associata / Ente di Promozione Sportiva: _____________________________________ 
Numero affiliazione ___________________________________

6. Regolarità contributiva e fiscale
Dichiara:
☐ di essere in regola con gli obblighi contributivi, previdenziali e assistenziali previsti dalla normativa vigente;
☐ di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse;
☐ che non sussistono violazioni gravi definitivamente accertate in materia fiscale.
Indica, ove applicabile:
INPS – matricola _______________________
INAIL – posizione ______________________
Cassa previdenziale/altro Ente: _________________________________________________

7. Capacità tecnica e professionale
Dichiara:
☐ di aver maturato esperienza nella gestione di impianti sportivi.
A tal fine indica le principali esperienze maturate:
Periodo	Impianto sportivo gestito	Ente proprietario	Attività svolta	

				

oppure
☐ di aver organizzato attività sportive continuative nel settore ciclistico.
Descrizione: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Informazioni relative alla partecipazione
Dichiara di partecipare alla presente manifestazione di interesse:
☐ quale operatore economico singolo;
☐ quale mandatario di raggruppamento temporaneo di operatori economici;
☐ quale mandante di raggruppamento temporaneo di operatori economici;
☐ quale consorzio;
☐ altro: ________________________________________________________________________________

9. Dichiarazioni finali
Dichiara inoltre:
☐ di aver preso visione dell'Avviso pubblico di manifestazione di interesse e di accettarne integralmente condizioni e prescrizioni;
☐ di aver preso conoscenza delle caratteristiche del Ciclodromo Comunale e delle finalità pubbliche connesse alla gestione dell'impianto;
☐ di essere consapevole che la presente manifestazione di interesse non costituisce proposta contrattuale né attribuisce alcun diritto all'affidamento della concessione;
☐ di impegnarsi, qualora invitato alla successiva procedura negoziata, a presentare la documentazione e l'offerta secondo le modalità e nei termini stabiliti dal Comune;
☐ di autorizzare il Comune di Ponte Buggianese al trattamento dei dati personali forniti ai sensi del Regolamento (UE) 2016/679 e del D. Lgs. 196/2003 e successive modificazioni.

10. Eventuali annotazioni
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Allega:
•	copia del documento di identità del sottoscrittore (qualora la dichiarazione non sia firmata digitalmente);
•	eventuale procura speciale;
•	eventuale documentazione relativa alle misure di self-cleaning.

Luogo e data ______________________

Firma digitale del legale rappresentante
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